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Gynäkologische Tumorerkrankungen – Allgemeine Informationen
Therapie der bösartigen gynäkologischen Tumoren

Gynäkologische Tumorerkrankungen – Allgemeine Informationen

Zervixkarzinom (Gebärmutterhalskrebs)
Das Zervixkarzinom ist am scheidennahen Ende der Gebärmutter lokalisiert und ist damit bei der frauenärztlichen Untersuchung frühzeitig erkennbar. Im Frühstadium sowie bei Vorstufen (Carcinoma in situ), meist zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr, ist die Erkrankung durch eine vergleichsweise kleine Operation zu 100% heilbar. In Deutschland erkranken daran jährlich 10 von 100.00 Frauen, Tendenz jedoch steigend.
Bis in die 1960ger Jahre war diese Krebsform für seine hohen Sterblichkeitsraten gefürchtet, mit Einführung des sogenannten PAP-Abstriches war eine Früherkennungsuntersuchung möglich, die zu deutlich früherer Diagnose, besseren Behandlungsmöglichkeiten und Sinken der Sterberate führte. Der PAP-Abstrich ermöglicht die Identifizierung verdächtiger Zellen durch ein spezielles Färbeverfahren (Färbung nach Papanicolaou) und wird auch heute noch einmal jährlich durchgeführt.
Ein bekannter Risikofaktor ist die Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV). Die Infektion mit bestimmten Arten dieses Virus ist mittlerweile als wesentliche Voraussetzung für die Entstehung des Gebärmutterhalskrebses identifiziert. Das Virus wird beim ungeschützten Geschlechtsverkehr übertragen. Der Virusnachweis ist bislang keine Kassenleistung.
Seit mehreren Jahren steht eine Impfung zur Verfügung, die der Infektion mit HPV vorbeugen kann. Die Impfung junger Mädchen vor dem ersten Mal bietet einen sehr zuverlässigen und lang andauernden Schutz vor einer HPV Infektion und ist eine Kassenleistung.

Korpuskarzinom (Gebärmutterkörperkrebs)
Das Korpuskarzinom entsteht im oberen Anteil der Gebärmutter, Corpus uteri genannt. Es entwickelt sich aus der Schleimhaut, dem sog. Endometrium, deshalb wird es auch Endometriumkarzinom genannt. Der Gebärmutterkörperkrebs ist die dritthäufigste Krebserkrankung der Frau und betrifft vor allem Frauen nach den Wechseljahren.
Die Entstehung dieser Krebsform wird erklärt durch eine hormonelle Imbalance mit Überwiegen des Einflusses der Östrogene (weibliches Geschlechtshormon in den Eierstöcken gebildet). Eine zuverlässige Früherkennungsmethode existiert nicht, die Ultraschalluntersuchung über die Scheide kann zwar Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut darstellen, die Untersuchung erlaubt jedoch keine zuverlässige Unterscheidung zwischen gutartigem und bösartigem Wachstum.
Das ernst zu nehmende Warnzeichen ist die sog. postmenopausale Blutung, also eine Blutung aus der Scheide deutlich nach der letzten Periodenblutung. Eine solche Blutung sollte die Frau zum Frauenarzt führen, der dann zur Abklärung eine Gebärmutterspiegelung und Ausschabung der Gebärmutter veranlasst.

Ovarialkarzinom (Eierstockkrebs)
Der häufigste bösartige Tumor, der vom Eierstock ausgeht, ist das Ovarialkarzinom. Da es, verglichen mit anderen Krebserkrankungen zwar selten ist, andererseits aber zu den führenden Krebstodesursachen bei der Frau gehört, kommt ihm eine besondere Bedeutung zu.
Aktuelle Zahlen belegen: bei knapp 7800 Frauen wird in Deutschland derzeit pro Jahr ein Ovarialkarzinom neu diagnostiziert, fast 5600 versterben. Das erklärt sich aus der Tatsache, dass etwa drei von vier Frauen mit Ovarialkarzinom erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert werden. Entsprechend hoch ist die Sterberate. Das Durchschnittsalter bei Erkrankung liegt bei 65 Jahren.
Leider fehlt auch hier eine zuverlässige Früherkennungsuntersuchung, weder der Ultraschall über die Scheide, sonstige Röntgen- oder MRT-Untersuchungen noch Bluttests sind in der Lage, eine Erkrankung zu diagnostizieren. Erste unspezifische Beschwerden wie neu aufgetretene Verdauungsprobleme, Leistungseinbußen, Appetitlosigkeit o.ä. führen die meist ältern Frauen nicht zum Frauenarzt. Ernsthafte Beschwerden wie Bauchwassersucht oder Darmverschluss sind leider Symptome einer bereits fortgeschrittenen Erkrankung.

Vulvakarzinom (Schamlippenkrebs)
Das Vulvakarzinom, ein Krebs des Scheideneingangsbereiches, war früher eine Erkrankung der älteren Frau und ist nach wie vor selten. Es ist nach wie vor eine tabuisierte Krebsart. Durch zunehmende Erkrankungen auch jüngerer Frauen erkranken derzeit in Deutschland 3800 – 5300 Frauen pro Jahr. Auch hier gibt es Vorstufen sog. Dysplasien (Zellveränderungen) in etwa drei- bis vierfacher Zahl, genaue Daten dazu fehlen.
Die Ursachen für die Ausbildung eines Vulvakarzinoms sind weitestgehend unbekannt. Als Risikofaktoren kenne wir die Infektion mit dem humanen Papillom Virus (HPV), Genitalherpes, Clamydien u.ä.. Chronisch entzündliche Erkrankungen wie sog. Leukoplakien (Weißschwielenkrankheit), Hormonmangel und Lichen sclerosus erhöhen das Erkrankungsrisiko, ebenso wie das Rauchen.
Gerade bei jüngeren Frauen spielt offensichtlich aber die HPV Infektion, die durch Geschlechtsverkehr übertragen wird eine große Rolle.
Erste Symptome einer Erkrankung der Vulva sind Juckreiz, weiße Hautbeläge, bräunliche Stellen, offene, nässende Wunden, erhabene Stellen, Tumore, sog. Feigwarzen.
Entscheidend für die frühe Erkennung einer ernsthaften Veränderung ist sie wahrzunehmen und den Frauenarzt für eine weitere Abklärung aufzusuchen.

Vaginalkarzinom (Scheidenkrebs)
Ein bösartiger Tumor des Scheidengewebes ist selten, ca. 1 – 2% aller gynäkologischen Krebserkrankungen. In Deutschland zählen wir etwa 0,6 – 1 Fall/10000 Frauen. Es sind vor allem Frauen nach den Wechseljahren betroffen, das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 74J.
Auch hier entwickelt sich das Karzinom über Vorstufen sog. VAin, ursächlich spielt eine Infektion mit dem HPV eine wichtige Rolle.
Eine Besonderheit besteht darin, dass ca. 80% der bösartigen Veränderungen, besonders dann, wenn es sich um ein sog. Adenokarzinom handelt, Metastasen von bösartigen Tumoren anderen Ursprungs sind.
Das Vaginalkarzinom bleibt oft lange ohne typische Beschwerden, Krankheitszeichen können blutiger Ausfluss, Blutungsstörungen oder Beschwerden beim Geschlechtsverkehr sein.

Therapie der bösartigen gynäkologischen Tumoren

Wenn zweifelsfrei feststeht, dass ein bösartiger Tumor vorliegt, sind in manchen Fällen weitere Untersuchungen zur Ausdehnung der Erkrankung erforderlich. Eine routinemäßige CT- und/oder MRT und/oder PET-CT-Untersuchung ist nicht sinnvoll, da diese Untersuchungen gerade für gynäkologische Tumoren eine begrenzte Aussagekraft haben.
Das Hauptziel jeglicher Therapie ist es, den Tumor vollständig zu entfernen. Je früher ein Tumor entdeckt wird, umso eher ist dieses Ziel erreichbar.
Als Therapiemöglichkeiten stehen Operation, Strahlenbehandlung, Chemo-, Hormontherapie und eine Kombination aus mehreren dieser Möglichkeiten zur Verfügung.
Welche Behandlung konkret sinnvoll und notwendig ist, richtet sich meistens nach dem sog. Tumorstadium, welches z.T. vor z.T. nach der Operation ermittelt wird.
Aus jahrzehntelangen wissenschaftlichen Nachbeobachtungen von Tumorpatienten haben sich Behandlungsrichtlinien ergeben, die für die Ärzte Vorgaben über die Umfang und Radikalität einer Operation, ergänzende Therapien usw. enthalten.
Diese Leitlinien werden in regelmäßigen Abständen, z.T. jährlich, auf den neuesten Stand gebracht. Es fließen dann die jeweils neuesten wissenschaftlichen Erkenntnisse aus weltweiten Studien ein.
Eine wichtige Rolle spielen dabei zusätzliche Untersuchungen durch den Pathologen, der immer mehr biologische Eigenschaften des Tumorgewebes ermitteln kann, die für moderne Therapiestrategien von Bedeutung sind. So wurden in den letzten 20 Jahren mehrfach die altbekannten Therapieempfehlungen revolutioniert durch die Einführung neuer Medikamente, die für die Tumorerkrankung des Patienten maßgeschneidert sind.
Nicht immer allerdings steht eine Operation im Mittelpunkt der Behandlung, insbesondere bei fortgeschrittenen Tumorleiden auch im gynäkologischen Bereich ist eine Operation eher geeignet dem Patienten zu schaden als ihm zu helfen. Dann sind andere Behandlungswege sinnvoller z.B. Kombinationen aus Strahlen- und Chemotherapie.
Mitentscheidend für die Auswahl der Therapie ist der Wunsch des Patienten, der über seine Behandlung die oberste Entscheidungsgewalt hat. Er hat das Recht sich nach entsprechender Aufklärung für die eine oder andere Therapieempfehlung zu entscheiden. Wir bieten grundsätzlich auch die Möglichkeit an, sich eine zweite Meinung bei einem anderen Spezialisten einzuholen.
In manchen Situationen wird der Arzt keine der genannten Therapien empfehlen, sondern zum Wohle des Patienten dafür sorgen, dass dieser schwerkranke Patient nicht unter seiner Erkrankung leidet, z.B. durch Schmerztherapie.

Therapie des Gebärmutterhalskrebses
In frühen Stadien, wenn der Krebs auf die Oberfläche des Gebärmutterhalses begrenzt ist und noch Kinderwunsch besteht, reicht evtl. die Aushülsung des Gebärmutterhalses unter Belassung des Gebärmutterkörpers aus. Hat der Krebs schon tiefere Schichten erreicht, ist die Entfernung der kompletten Gebärmutter notwendig. Bei den noch weiter fortgeschritteneren Tumoren ist die radikale Operation die empfohlene Therapie. Dabei wird zusätzlich zur Gebärmutter die obere Scheide, das an die Gebärmutter angrenzende Bindegewebe sowie die Lymphknoten im kleinen Becken entfernt (sog. WERTHEIM´sche Operation). Diese wird nach der Operation in Abhängigkeit von der endgültigen Ausbreitung der Erkrankung durch eine Strahlentherapie evtl. kombiniert mit einer Chemotherapie ergänzt. Hormonelle Therapieverfahren spielen keine Rolle.
In fortgeschrittenen Stadien, in denen eine radikale Operation für die Patientin keinen Vorteil bietet oder bei schwerwiegenden Begleiterkrankungen, die eine belastende Operation riskant machen, wird nur eine kombinierte Strahlen/Chemotherapie durchgeführt.

Therapie des Gebärmutterkörperkrebses
Die Operation steht auch hier im Vordergrund, in sehr frühen Stadien genügt eine Entfernung der kompletten Gebärmutter mit Eierstöcken und Eileitern, ggfs. kann diese Operation ohne Bauchschnitt mit Unterstützung durch eine Bauchspiegelung erfolgen.
Bei fortgeschritteneren Tumoren und Krebserkrankungen mit einer aggressiveren Tumorbiologie wird eine radikalere Operation mit Entfernung der Lymphknoten im kleinen Becken und entlang der Hauptschlagader empfohlen.
Ergänzend kann eine Bestrahlung des Scheidenstumpfes notwendig sein um ein Wiederauftreten der Erkrankung (Rezidiv) in diesem Bereich zu vermeiden.
Patientinnen, die nicht operiert werden können (Begleiterkrankungen mit zu hohen Risiken für eine Operation) werden nur bestrahlt.
Eine Chemotherapie ist vorgesehen bei besonders aggressiven Krebsformen und, weit fortgeschrittenen Erkrankungen und im Falle eines Rezidivs.
In den frühen Stadien besteht eine gute Heilungschance.

Therapie des Eierstockkrebses
Die radikale Operation ist, wenn irgendwie vertretbar, die wichtigste Behandlungsmaßnahme. Ziel ist dabei die komplette Entfernung des gesamten Tumorgewebes. Es gilt die einfache Faustregel: je weniger Tumorgewebe zurück bleibt, desto besser ist die Prognose. Bei ausgedehntem Tumorbefall des Bauchraumes kann das nicht immer möglich sein, da überlebenswichtige Organe z.B. nicht entfernt werden können. Es werden entfernt: Gebärmutter, Eileiter, Eierstöcke, großes Netz (Fettgewebestruktur vom Dickdarm ausgehend), große Teile des Bauchfells, Lymphknoten im kleinen Becken und entlang der Hauptschlagader und der großen Hohlvene, befallene Darmanteile, Milz etc. Manchmal ist dabei auch die Anlage eines künstlichen Darmausgangs notwendig.
Im Anschluss an die Operation ist meistens eine Chemotherapie über 18 Wochen sinnvoll, in fortgeschrittenen Stadien wird diese Chemotherapie kombiniert mit einem modernen Medikament, welches die für einen bösartigen Tumor wichtige Neubildung von Blutgefässen hemmt. Diese Behandlung erstreckt sich über 15 Monate und wird im Unterschied zur Chemotherapie meist gut vertragen.
Bei nicht operablen oder nicht radikal operablen Patientinnen steht die Chemotherapie wie beschrieben im Vordergrund.
Die Bestrahlung spielt bei dieser Krebsform keine wesentliche Rolle.
Die Heilungschancen sind in den frühen Erkrankungsstadien relativ gut. Oftmals wird die Erkrankung leider erst in weit fortgeschrittenem Stadium erkannt, dadurch verschlechtern sich die Behandlungsmöglichkeiten und damit auch die Prognose.

Therapie des Schamlippenkrebses
In den meisten Fällen ist auch hier die Operation der wichtigste Schritt. Dabei ist die Entfernung im Gesunden mit ausreichendem Sicherheitsabstand entscheidend. In Abhängigkeit vom Sitz des Tumors können manchmal Teile des Scheideneingangs erhalten werden, bei ausgedehnten Krebsformen ist die Entfernung der kompletten kleinen und großen Schamlippen inkl. Klitoris notwendig. Zum Verschluss der Wunden ist in manchen Fällen die Deckung mit Hautlappen vom Oberschenkel erforderlich.
Ergänzend erfolgt über gesonderte Schnitte die Entfernung der Leistenlymphknoten, da sich hierhin die Erkrankung schon ausgedehnt haben kann.
Ist dies bereits der Fall, ist eine ergänzende Entfernung der Beckenlymphknoten zu überlegen oder aber eine Bestrahlung ist erforderlich.
Bei Mitbefall des After oder der Harnröhre ist statt einer ausgedehnten, verstümmelnden Operation die Strahlenbehandlung sinnvoller.
Ein großes, bislang ungelöstes Problem besteht in der hohen Rate an Wundheilungsstörungen der Leistenwunden. Folgeoperationen sind möglich auch längere Heilungsverläufe bis hin zu plastisch-operativen Eingriffen.
Andere Therapieformen wie Chemotherapie spielen erst im metastasierten Stadium eine Rolle.
Die Prognose ist in frühen Erkrankungsstadien durch eine individuell angepasste Operation gut. Problematisch ist auch hier die verschleppte Diagnose und Therapie.

Therapie des Scheidenkrebses
Ein bösartiger Tumor des unteren Scheidendrittels wird analog zum Schamlippenkrebs therapiert, im mittleren/oberen Drittel wie ein Gebärmutterhalskrebs. In vielen Fällen müssen Scheidenkrebse wegen Inoperabilität bestrahlt werden oder es muss eine radikale Operation (sog. Exenteration) wegen Mitbefall von Blase oder Enddarm erfolgen. Hierbei werden alle Organe im kleinen Becken entfernt, es werden eine künstliche Blase sowie ein künstlicher Darmausgang angelegt.
Auch hier hängt die Prognose stark ab vom Zeitpunkt der Diagnose.
Daneben gibt es auch Fälle, bei denen sich in der Scheide Töchtergeschwülste bösartiger Tumoren anderen Ursprungs und Sitzes finden. Dann muss das weitere Vorgehen zusammen mit den Kollegen der anderen Fachdisziplinen festgelegt werden.

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