Therapie

Therapie

Operationsverfahren

Nach der Diagnose eines bösartigen Tumors kommt fast immer eine Operation auf Sie zu. Bei der Operation werden die Tumorzellen direkt in der Brust entfernt. Während dazu bis in die achtziger Jahre meist die komplette Brust abgenommen wurde, ist es heute bei den meisten Patientinnen möglich brusterhaltend zu operieren. Die Art der Operation wird heute, mehr denn je, an Ihre individuelle Situation angepasst, und Ihr Arzt wird die für Sie am besten geeignete Operationsform mit Ihnen besprechen.

Die brusterhaltende Operation

Die bei mehr als 50% der erkrankten Frauen heute übliche und mögliche operative Standardtherapie beinhaltet die Entfernung des Tumors im gesunden, sowie die Ausräumung der axillären Lymphknoten.

Über einen Hautschnitt direkt über dem Tumor wird dieser mit einem Randsaum gesunden Gewebes entfernt. Voraussetzung für diesen Eingriff ist ein geeignetes Größenverhältnis von Tumorgröße und Größe der erkrankten Brust. Bei einer relativ großen Brust lässt sich auch ein mehrere Zentimeter großer Tumor kosmetisch zufrieden stellend entfernen. Bei sehr kleiner Brust wird die gleiche Operation nicht zu guten kosmetischen Ergebnissen führen.

Oft ist es in dieser Situation möglich, den entstandenen Defekt durch einen Hautmuskellappen z. B. vom Rücken aufzufüllen und doch noch eine Brusterhaltung mit gutem kosmetischem Ergebnis zu erreichen.

Ferner ist Bestandteil der brusterhaltenden Operation die Entfernung der Lymphknoten in der Achselhöhle. Leider ist es bis heute nicht möglich, durch geeignete bildgebende Verfahren festzustellen ob die Lymphknoten in der Achselhöhle vom Tumorleiden betroffen sind oder nicht. Da der sog. Lymphknotenstatus ( d. h. die Zahl der befallenen Lymphknoten ) von erheblicher prognostischer Beutung ist und die Entscheidung über die weitere Therapie maßgeblich beeinflusst, ist dieser Operationsschritt trotz der möglichen Nebenwirkungen wie Entstehung eines Lymphstaus im entsprechenden Arm unabdingbar.

Nach brusterhaltender Operation muss zur Vermeidung eines Wiederauftretens von Tumor in der operierten Brust eine Nachbestrahlung der Brust erfolgen. Nicht möglich ist die brusterhaltende Operation bei einem sog. multizentrischen Karzinom

(Tumor in verschiedenen Quadranten derselben Brust ). Auch bei Befall der Brustwarze verbietet sich eine solche Operation.

Mastektomie

Bei sehr großen Tumoren, bei Befall der Brustwarze, bei ausgedehntem Hautbefall sowie bei dem so genannten multizentrischen Karzinom muss die Brustdrüse vollständig von der Brustwand abgesetzt werden. Von diesem Hautschnitt erfolgt dann auch die Entfernung der Lymphknoten in der Achselhöhle. Der Defekt kann für den äußeren Betrachter unsichtbar durch eine Einlage im BH aufgefüllt werden. Alternativ kann die Brustdrüse durch eine rekonstruktive Operation (z. B. Hautmuskellappen vom Rücken ggf. mit zusätzlicher Einlage eines Silikon – Gel – Implantates oder durch Hautmuskellappen vom Bauch) in gleicher Sitzung oder auch später wiederaufgebaut werden. Diese Möglichkeiten werden vor der Operation ausführlich von den Ärzten des Brustzentrums mit unseren Patientinnen besprochen.

Sentinel node Biopsie

Zum Zeitpunkt der Erstdiagnose Brustkrebs sind bei 60% der operierten Frauen die axillären Lymphknoten nicht befallen. Diese Frauen sind letztlich mit einer systematischen Ausräumung der axillären Lymphknoten (Axilladissektion) übertherapiert. Das nicht seltene Auftreten eines Lymphstaus (Lymphödem) mit erheblicher Bewegungseinschränkung des betroffenen Armes hat zur Suche nach Alternativen für die komplette Ausräumung der axillären Knoten geführt.

Inzwischen wissen wir, dass einer oder mehrere der axillären Lymphknoten der erste in der Kette des gesamten Lymphabflussgebietes sind. Diesen ersten Lymphknoten nennt man Sentinel oder Wächterlymphknoten. Es besteht eine hohe Übereinstimmung zwischen dem histologischen Befund des Sentinel – Lymphknoten und dem sog definitiven Nodalstatus Das heißt, wenn der oder die Sentinel – Lymphknoten tumorfrei sind, ist mit hoher Wahrscheinlichkeit davon auszugehen, dass auch die übrigen Lymphknoten nicht befallen sind. Somit kann die Sentinel node Biopsie bei vielen Frauen die konventionelle Axilladissektion ersetzen. Möglich ist diese Operation bei einer Tumorgröße bis 3cm.

Kontraindikation stellen dar: die Schwangerschaft, sog. multizentrischer Tumor, ein inflammatorisches Karzinom (Brustkrebs mit Befall der Lymphspalten der Haut), vorangegangene ausgedehnte Voroperationen in der Brust oder der Achselhöhle sowie klinisch verdächtige Lymphknoten.

Am Tage vor der Operation wird der Sentinel Lymphknoten, durch Einspritzen gering radioaktiv markierter menschlicher Eiweißkörper entweder in die Umgebung des Tumors oder unter die Brustwarze, dargestellt. Diese radioaktiven Eiweißköper reichern sich sodann im Sentinel Lymphknoten an und können vor der Operation durch eine Lymphszintigraphie dargestellt werden. Unter der Operation gelingt die Auffindung des Sentinel Lymphknotens durch eine Gamma – Sonde (hierbei handelt es sich um eine Art Geigerzähler). Erleichtert werden kann die Suche nach dem Sentinel Lymphknoten durch die zusätzliche Darstellung des Knotens mit blauem Farbstoff unmittelbar vor Beginn der Operation.

Ist der Sentinel Lymphknoten tumorfrei sind weitere operative Maßnahmen nicht erforderlich. Erweist sich der Sentinel node Lymphknoten als befallen muss, eine konventionelle Axilladissektion nachfolgen.

Mögliche Nebenwirkungen

Unmittelbar nach der Operation kann es zu Schmerzen, Reaktionen auf die Anästhesie oder Blutungen kommen. Wundheilungsstörungen zeigen sich normalerweise noch während des stationären Aufenthalts und können sofort behandelt werden. Meist vollzieht sich die Wundheilung jedoch innerhalb von etwa 14 bis 16 Tagen.

Bei der Entfernung von Lymphknoten lässt sich die Durchtrennung einiger kleinerer Nerven nicht vermeiden. Dadurch kann es nach der Operation zu einer Beeinträchtigung der Beweglichkeit des Armes kommen. Bestimmte Bereiche der Haut können sich taub anfühlen oder besonders empfindlich sein. Bei einer Unterbrechung der Lymphabflusswege kann es zu einem Armlymphödem -dem Anschwellen des Armes- kommen. Durch geeignete Maßnahmen lässt sich diese Komplikation jedoch vermeiden. Strengen Sie deshalb den betroffenen Arm nicht überdurchschnittlich an und verhindern sie Verletzungen. Damit ist allerdings nicht gemeint, dass Sie den betroffenen Arm gar nicht beanspruchen sollen.

Strahlentherapie

Die Bösartigkeit des Brustkrebses beruht auf zwei Eigenschaften des Tumors.

  • Bildung von Tochtergeschwülsten (Metastasen)
  • Uneingeschränktes Wachstum in die Umgebung, ohne Respektierung der normalen anatomischen Gegebenheiten

Die Bildung von Metastasen soll durch die adjuvante Chemotherapie oder/und die Hormontherapie unterbunden werden.

Zur lokalen Tumorkontrolle ist die Strahlentherapie geeignet. Diese muss in der Lage sein, die bösartigen Zellen, die im Gewebe trotz der Operation noch vorhanden sein können, abzutöten ohne die gesunden Zellen nachhaltig zu zerstören.

Eine Indikation für die postoperative Strahlentherapie ergibt sich also immer dann, wenn brusterhaltend operiert wird. Aber auch in besonderen Fällen einer totalen Brustentfernung (Ablatio) kann die Strahlentherapie indiziert sein und somit zu einer endgültigen Heilung führen.

Ist eine Metastasierung eingetreten kann die Strahlenbehandlung hilfreich sein und Symptome lindern (z.B.Skelettmetastasen) oder beim Sitz in lebenswichtigen Organen zur Verlängerung des Lebens beitragen (z.B. Hirnmetastasen).

Die Strahlentherapie wird heute nahezu ausschließlich mit einem Linearbeschleuniger ausgeführt. Dieser ist in der Lage hochenergetische Strahlen zu erzeugen, wobei je nach Bedarf Photonen, die Röntgenstrahlen ähnlich sind, oder Elektronen zum Einsatz kommen.

Die Menge der Strahlung und die Verteilung im Organismus kann mit Hilfe von Computerprogrammen sehr genau berechnet werden. Dies übernimmt in der Regel ein speziell ausgebildeter Physiker, der auf der Basis von computertomographisch erstellten Körperquerschnitten individuelle Bestrahlungspläne erstellt, die die Verteilung der Strahlendosis dreidimensional darstellen (Abb.).

Eine postoperative Strahlenbehandlung erstreckt sich im Allgemeinen über 5 Wochen, wobei an allen 5 Werktagen behandelt wird, eine Behandlung dauert wenige Minuten. Im Anschluss an die Behandlung der gesamten Brust wird häufig das Tumorgebiet zusätzlich bestrahlt, da hier mit der größten Tumorlast zu rechnen ist (Boostbestrahlung). Diese Boostbestrahlung kann mit verschiedenen Techniken erfolgen, die Ergebnisse sind in Bezug auf die Heilung nicht unterschiedlich. Neuerdings wird versucht, die Boostbestrahlung bereits während der Operation zu verabfolgen, diese Technik befindet sich allerdings noch im experimentellen Stadium.

In einigen Situationen kann es notwendig sein, neben dem Brustdrüsengewebe auch die Lymphabflusswege mit zu bestrahlen. Hier kommt vor allem die Schlüsselbeingrube in Frage; eine direkte Bestrahlung der Achselhöhle kann in den meisten Fällen vermieden werden; es ist also nicht zu befürchten, dass die Strahlenbehandlung bei sorgfältiger Planung und Durchführung zu einem Anschwellen des Armes (Lymphödem) führt.

Wie bei jeder wirksamen Therapie so muss auch bei der Strahlenbehandlung mit Nebenwirkungen gerechnet werden. Diese betreffen in erster Linie die Haut, die sich wie bei einem Sonnenbrand verändern kann. Insgesamt kann die Brust anschwellen, sich erwärmen und eine Rötung aufweisen, alle diese Symptome bilden sich in der Regel nach Beendigung der Behandlung wieder zurück. Voraussetzung ist allerdings, dass man die Regeln beachtet, die Ihnen der Arzt für die Zeit der Bestrahlung eingehend erklären wird.

Bei Anwendung der heutigen Techniken kann im Normalfall garantiert werden, dass bleibende Nebenwirkungen durch die Strahlenbehandlung nicht auftreten, die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Tumorwachstums im Brustbereich (Lokalrezidiv) wird aber durch diese Maßnahme drastisch reduziert.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung bei Brustkrebs hat das Ziel, Tumorzellen über den Blutweg zu zerstören. Zum Einsatz kommen dabei Zytostatika (Chemotherapie), Antikörper (Antikörpertherapie) und Hormone bzw. Antihormone (Endokrine Thera­pie).

Chemotherapie

Im Rahmen der Chemotherapie werden Medikamente (Zytostatika) eingesetzt, welche als “Zellgifte” die Vermehrung von Tumorzellen verhindern und damit das Tumor­wachstum hemmen sollen. Zytostatika können in verschiedenen Phasen der Brustkrebsbehandlung eingesetzt werden: Bei der „adjuvanten“ Chemotherapie sollen sie verhindern, dass sich nach der Operation eventuell verbliebene Tumorzellen im Körper verteilen und ggf. später zu Tochtergeschwülsten (Metastasen) heranwachsen können. Die „neoadjuvante“ Chemotherapie wird vor einer Operation eingesetzt, um größere Tumoren zu verkleinern und damit z.B. eine brusterhaltende Operation anstelle einer Brustamputation zu ermöglichen. Haben sich bereits Metastasen ausgebildet, kann eine Chemotherapie das Metastasenwachstum hemmen und damit eine Lebensverlängerung und / oder Verbesserung der Lebensqualität bewirken (palliative Chemotherapie).

Ob und mit welchen Zytostatika eine Chemotherapie durchgeführt wird, hängt insbesondere von Eigenschaften und Ausprägungen des Brustkrebses (Hormonrezeptorstatus, Lymphknotenbefall, Metastasierung u.a.) sowie von individuellen Faktoren (Alter, Allgemeinzustand, Begleiterkrankungen u.a.) ab. Bei adjuvanten und neoadjuvanten Chemotherapien werden in der Regel mehrere Zytostatika verabreicht (Kombinationschemotherapie), in der palliativen Situation kann auch nur eine Einzelsubstanz (Monotherapie) gegeben werden. Die Zytostatika werden als Flüssigkeit in die Vene (Infusion) oder in Tablettenform gegeben. In der Regel erfolgen 3-6 Chemotherapien in jeweils 3-4 wöchentlichen Abständen (Zyklen). Sie können ambulant oder stationär verabreicht werden. Die häufigsten bei Brustkrebs eingesetzten Zytostatika sind 5-Fluorouracil, Anthrazykline (Adriamycin, Epirubicin), Cyclophosphamid und Taxane (Docetaxel, Paclitaxel); in der palliativen Chemotherapie werden Substanzen wie Gemcitabin,Vinorelbin und Capecitabin eigesetzt.

Aufgrund ihrer Wirkung auf sich teilende Zellen werden durch die Chemotherapie auch Körpergewebe getroffen, welche ständigen Regenerationsprozessen unterliegen – u.a. Haare, Haut, Nägel und Schleimhäute, aber auch das blutbildende Knochenmark. Besonders empfindlich reagieren die weißen Blutkörperchen (Leukozyten); sinken sie unter einen bestimmten Grenzwert ab, muss die Chemotherapie ggf. unterbrochen werden. Als Folge der verminderten Zahl weißer Blutkörperchen (Leukopenie) kann die Immunabwehr des Körpers herabgesetzt sein. Es besteht daher ein erhöhtes Risiko für Infektionen, so dass bei bestimmten Chemotherapien vorbeugende Maßnahmen ergiffen werden müssen (Infektionsprophylaxe). Seltener treten Blutungen infolge einer Zytostatika bedingten Minderung der Blutplättchen (Thrombozytopenie) auf. Der Mangel an roten Blutkörperchen (Anämie) kann zu Symptomen wie chronische Müdigkeit, Leistungsminderung, Schwindel und Herzjagen u.a. führen; bei längerfristiger Anämie kann ggf. ein die Blutbildung stimulierendes Hormon (Erythropoietin) verabreicht werden.

Für die Patientin subjektiv oft mehr belastend ist der bei vielen Chemotherapien – vorübergehend – auftretende Haarausfall. Bei entsprechendem Wunsch sollten frühzeitig, also möglichst schon vor dem Haarverlust, Beschaffungsmaßnahmen für eine Perücke eingeleitet werden.

Sofern Schleimhauentzündungen im Mund-Rachen-Raum auftreten, können spezielle Mundspüllösungen, ggf. mit schmerzlindernden Zusätzen, helfen.

Gegen Übelkeit und Erbrechen gibt es heute sehr effektive Medikamente (Antiemetika), die sowohl am Tag der Chemotherapie als auch – bei „verzögertem Erbrechen““ – an den folgenden Tagen wirksam sind.

Die Behandlung der bei einigen Patientinnen auftretenden chronischen Appetitlosigkeit erfolgt dagegen in der Regel nicht medikamentös. Der Speiseplan sollte prinzipiell eine ausgewogene Ernährung mit Gemüse und Früchten, aber auch Geflügel, Fisch und Fleisch enthalten. Eine „gesunde“ Ernährung darf nicht Appetit mindernd sein; prinzipiell darf die Patientin essen, „was ihr schmeckt“ und was sie verträgt.

Endokrine Therapie

Die meisten Mammakarzinome tragen auf der Zelloberfläche “Empfänger”-Eiweissmoleküle für die weiblichen Geschlechtshormone Östrogene und/oder Progesteron (Hormonrezeptoren). Diese Hormone können die Vermehrung von Tumorzellen fördern und damit das Tumorwachstum verstärken. Der Einfluss der Hormone kann jedoch durch Medikamente unterdrückt werden (Antihormone); zum Einsatz kommen dabei besonders Antiöstrogene (z.B. Tamoxifen) und Aromatasehemmer (z.B. Anastrozol, Letrozol, Exemestan).

Bei der feingeweblichen Untersuchung (Histologie) des Brustkrebstumors wird geprüft, ob auf den Tumorzellen Hormonrezeptoren ausgebildet sind oder nicht (positiver bzw. negativer Hormonrezeptorstatus). Eine endokrine Therapie mit Antihormonen ist nur bei positivem Hormonrezeptorstatus angezeigt.

Bei Patientinnen, deren Brustkrebs vor dem Beginn der Wechseljahre auftritt (prämenopausal), wird zusätzlich zu der beschriebenen endokrinen Therapie eine Ausschaltung der – Östrogene produzierenden und damit potenziell das Tumorwachstum fördernden – Eierstöcke angestrebt. Dies erfolgt in der Regel ebenfalls medikamentös (GnRH-Analoga, z.B. Goserelin), ist aber auch operativ durch Entfernen der Eierstöcke (Ovarektomie) möglich.

Verglichen mit der Chemotherapie sind die Antihormone relativ nebenwirkungsarm. In der prämenopausalen Situation treten allerdings typische Wechseljahresbeschwerden auf, die auf das medikamentös bedingte Fehlen von Östrogenen zurückzuführen sind.

Medikamente der endokrinen Therapie werden entweder als Tabletten oder als Injektionen unter die Haut (subkutan) verabreicht. Wie die Chemotherapie, wird die endokrine Therapie mit adjuvantem und palliativem, in Einzelfällen auch mit neoadjuvantem Ansatz eingesetzt.

Antikörpertherapie

Bei etwa 25% aller Patientinnen mit Brustkrebs ist auf den Tumorzellen eine spezielles Eiweißmolekül (“HER2-Protein”) vorhanden, das für besonders rasches Tumorwachstum verantwortlich ist. Bei der feingeweblichen Untersuchung (Histologie) des Brustkrebstumors wird grundsätzlich geprüft, ob das HER2-Protein vermehrt auf den Tumorzellen ausgeprägt ist (Überexpression). Bei vorhandener Überexpression kann, häufig in Kombination mit einer Chemotherapie, ein „Antikörper“ – Trastuzumab – eingesetzt werden, der die Funktion des HER2-Proteins blockiert und damit die Stimulation für weiteres Tumorwachstum hemmt. Im Gegensatz zur Chemotherapie wirkt der Antikörper nicht auf andere sich vermehrende Zellen, sondern wie nach einem „Schlüssel-Schloss-Prinzip“ ausschließlich („selektiv“) auf HER2-positive Zellen. Entsprechend gering sind die Nebenwirkungen. Als mögliche Komplikation ist allerdings eine mögliche Minderung der Herzfunktion zu nennen; sie trat im Rahmen der Medikamentenprüfung um 0,5% häufiger als in der Kontrollgruppe (ohne Antikörpergabe) auf.

Die Verabreichung des Antikörpers Trastuzumab erfolgt über die Vene als Infusion. Trastuzumab wird bei Patientinnen mit metastasiertem Brustkrebs und in besonderen Fällen nach der adjuvanten Chemotherapie eingesetzt.

Neue Entwicklungen

Ein Tumor entsteht, wenn sich Körperzellen unkontrolliert vermehren. Die kontinuierliche Zellteilung wird dadurch erhalten, dass Tumorzellen untereinander Signale austauschen. Zu den drei wichtigen Signalen, welche die Tumorentwicklung steuern, gehören die Information zur Zellteilung (Mitose), die Information zum Beenden des Lebenszyklus der Zelle (Apoptose) und die Information zur Verbreitung über den Blut- oder Lymphweg mit der Ausbildung von Tochtergeschwülsten (Metastasierung).

Seit Jahren untersuchen Forscher mit großem Aufwand und modernen Methoden, wie diese unterschiedlichen Signale von einer Krebszelle zur anderen übermittelt werden. Ihr Ziel ist, diese Kommunikation der Krebszellen durch entsprechende Medikamente zu unterbinden. Damit könnte das Tumorwachstum gezielt gestoppt werden. So wurden beispielsweise Medikamente entwickelt, die direkt die Weiterleitung des Teilungsbefehls bei der Mitose verhindern. Ein großer Vorteil ist dabei, dass diese gezielt wirkenden Therapien im Gegensatz zur Chemo- und Strahlentherapie sehr gut verträglich sind.

Relativ gut erforscht ist die Signalfunktion des “Epidermal Growth Factor-” (EGF-) Rezeptors, der bei der Entstehung und Ausbreitung von Brustkrebs eine zentrale Rolle spielt. Inzwischen ist es gelungen, mehrere Medikamente zu entwickeln, die diesen Rezeptor und seine Signalwege blockieren können. Für den routinemäßigen Einsatz beim Mammakarzinom fehlen allerdings noch ausreichende Studienergebnisse.

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