Therapie des Dickdarmkrebses

Therapie des Dickdarmkrebses

Die Therapie des Dickdarmkrebses (Kolonkarzinom) unterscheidet sich grundsätzlich von der Therapie des Enddarmkrebses (Mastdarmkrebs, Rektumkarzinom). Im folgenden ist nur die Therapie des Dickdarmkrebs aufgeführt. Die Therapie des Enddarmkrebses wird gesondert beschrieben.

Eine Heilung des Darmkrebses ist nur durch eine chirurgische Operation möglich. Aus diesem Grund ist die Operation und Entfernung des Tumors der wichtigste Teil in Ihrem Behandlungskonzept. Ziel der Krebsoperation ist die immer unter Heilungsabsicht die vollständige, also radikale Entfernung des Tumors und dessen Lymphabflussgebietes. Damit müssen beim Dickdarmkrebs je nach Lage des Tumors im Darm, die entsprechenden Dickdarmabschnittes mitsamt der dazugehörigen blutversorgenden Hauptgefäße sowie der an den Gefäßen verlaufenden Lymphknoten entfernen werden. Abhängig von der Blutversorgung des Darmes ist es deshalb erforderlich, mehr oder weniger große Darmsegmente zu entfernt und die Darmstümpfe nach Mobilisation und Annäherung wieder zu vernäht. Die neue Darmverbindung durch die Naht wird als Anastomose“ bezeichnet. So wird verständlich, warum bei einer Krebsoperation ein wesentlich größerer Darmabschnitt mit Gefäßen und Lymphdrüsen entfernt werden muss, als dies bei gutartigen Erkrankungen üblicherweise der Fall ist.

Das Operationspräparat wird immer vom Pathologen untersucht. Hier wird die Ausdehnung des Primärtumors sowie das Vorhandensein von Lymphknotenmetastasen ermittelt. Anhand dieser Ergebnisse in Kombination mit den vor der Operation erhobenen klinischen Ergebnissen wird entschieden, ob eine zusätzliche, prophylaktische Chemotherapie empfehlen wird oder ob diese entbehrlich ist.
Bei Tumor-Befall von Nachbarorganen (sogenannte T4 Tumore) muss geprüft werden, ob diese gleichzeitig entfernt oder teilentfernt werden können, damit nach dem Eingriff Tumorfreiheit besteht (Radikale Multiviszeralresektion).Bei Vorliegen von Tochtergeschwülsten in der Leber (Lebermetastasen) werden diese meist (soweit operabel) erst im Rahmen einer zweiten Operation entfernt.
Erfahrene Chirurgen können in ausgewählten Fällen auch Simultaneingriffe an der Leber vornehmen um Metastasen zeitgleich mit dem Primärtumor am Darm zu entfernen. Das Vorgehen muss individuell abgestimmt und in der Tumorkonferenz interdisziplinär besprochen werden.

Operationsvorbereitung

Voraussetzung für einen komplikationslosen Verlauf einer geplanten Darmresektion ist eine sorgfältige Vorbereitung des Patienten. Dazu gehört neben allgemeinen Maßnahmen zur Verbesserung der Herz und
Lungenfunktion (z.B.: Verzicht auf Zigarettenrauchen, Atemübungen mit dem speziellen Atemtrainer und Treppensteigen) vor allem die Stuhlentleerung vor einer Darmoperation. Dies geschieht je nach geplanter Operation in unterschiedlicher Intensität spätestens am Vortag vor der Operation mit Hilfe einer besonderen Trinklösung.
In den letzten Jahren hat es eine wesentliche Veränderung der Behandlungsphilosophie im Krankenhaus gegeben. Früher galt die Regel, dass man sich von einer großen Operation erst durch längeres Liegen im Bett erholen müsste und dass dadurch der Körper mehr Kraft schöpfen kann. Neuere wissenschaftliche Erkenntnisse haben aber gezeigt, dass gerade das frühzeitige Aufstehen, das frühzeitige Essen und das Verlassen des Bettes die Heilung erheblich beschleunigen und die Risiken erheblich vermindern können. Man ist hier auf die unbedingte Mitarbeit des Patienten angewiesen und so kann gemeinsam gemeinsam mit dem Patienten und unter Einsatz einer optimalen Schmerztherapie und Physiotherapie die Überwindung der Krankheit beschleunigt werden. Dieses Vorgang nennt man Fast Track-Chirurgie.
Dieses bedeutet aber auch, daß nicht jeder Patient hierfür geeignet ist.

Operation

Prinzipiell stehen heutzutage zwei unterschiedliche Operationsmethoden beim Dickdarmkrebs zur Verfügung. Zum einen ist dies die klassische (offene) Methode über einen Bauchschnitt. Zum anderen existiert die Schlüssellochtechnik (laparoskopisches Operieren), in der nur kleinste Bauchschnitte durchgeführt werden und mit einer Kameraoptik und speziellen Arbeitsinstrumenten im Bauchraum operiert wird.
Die klassische, offene Methode ermöglicht dem Chirurgen eine gute Übersicht im Bauchraum und damit eine sichere Entfernung des Tumors. Die Möglichkeit, Gewebeveränderungen während der Operation zu tasten, gibt Sicherheit, erlaubt die komplette Tumorentfernung sowie die Schonung wichtiger Körperstrukturen.
Die Operation mit der Schlüssellochtechnik hat in den letzten Jahren zugenommen und benötigt deutlich kleinere Bauchschnitte. Die Operationstechnik gilt als schonend für Gewebe und Patienten, ist jedoch nicht für jeden Patienten geeignet. Durch die Kameraoptik verfügt man über eine exzellente Übersicht im Bauchraum. Die Erholung nach einer Operation mit der Schlüssellochtechnik ist meist etwas schneller im Vergleich zu einer offenen Operation. Die Patienten haben meist etwas weniger Schmerzen. Dagegen dauern die laparoskopischen Operationen meist länger und sind deutlich kostenintensiver. In großen Studien konnte sowohl für die Operation des Dickdarm- als auch des Enddarmkrebs gezeigt werden, dass die Ergebnisse mit beiden Methoden gleich sind.

Operationsverfahren

Die kurative (heilende) Operation beinhaltet die Entfernung des tumortragenden Darmabschnittes mit seinem Lymphabflussgebiet. Dies sollte in einem Paket als sogenannte „en-bloc Resektion“ und nicht in Teilen erfolgen. Die Entfernung der Lymphabflusswege ist überaus wichtig, da hier die möglicherweise tumorbefallenen Lymphknoten gelegen sind, die für Ihre Prognose wichtig sind.
Die in den letzten Jahren erzielten Verbesserungen in der allgemeinen Operationsvorbereitung, bei der Darmreinigung vor Operation, der Antibiotikagabe im Operationssaal, den optimierten Narkosemethoden mit breiter Palette zur Schmerzbekämpfung, der Thrombosevorbeugung, der frühen Mobilisation sowie frühen Nahrungsaufnahme nach der Operation haben dazu geführt, dass die Komplikationsraten in guten Kliniken sehr niedrig sind. In Abhängigkeit der Tumorlokalisation, die in der Darmspiegelung ermittelt wurde, werden folgende Standardoperationen durchgeführt, die sowohl offen („klassisch“) als auch laparoskopisch erfolgen können:

1. Hemikolektomie rechts

Bei einer Tumorlokalisation im rechten Dickdarm (Caecum, Kolon ascendens, rechte Kolonflexur, rechtes
Kolon transversum) erfolgt die so genannte Hemikolektomie rechts, d.h. die rechtsseitige Dickdarmentfernung. Die Darmkontinuität wird wiederhergestellt, in dem der Dünndarm mit dem querlaufenden oder mit dem absteigenden Dickdarm vernäht wird. Es verbleibt Ihnen somit neben dem Dünndarm der halbe, linksseitig gelegene Dickdarm sowie der Enddarm. Dadurch sollten Sie nach einer Gewöhnungsphase wieder einen geformten Stuhlgang entwickeln.

2. Hemikolektomie links

Bei einer Tumorlokalisation im linken Dickdarm (linkes Kolon transversum, linke Kolonflexur, Kolon
descendens) erfolgt die sogenannte Hemikolektomie links, d.h. die linksseitige Dickdarmentfernung. Im
Anschluss wird der aufsteigende oder querlaufende Dickdarm mit dem Enddarm vernäht. Es verbleibt
neben dem Dünndarm der halbe, rechtsseitig gelegene Dickdarm sowie der Enddarm.

3. Sigmaresektion

Bei einer Tumorlokalisation im Sigma (Kolon sigmoideum), das heißt zwischen absteigendem Dickdarm und dem Enddarm, erfolgt die Sigmaresektion. Zur Wiederherstellung der Darmkontinuität wird der absteigende Dickdarm mit dem Enddarm vernäht. Es verbleibt Ihnen ausreichend Darm für eine gute Stuhlqualität.

Grundsätzlich wird in der sogenannten No-touch isolation Technik operiert, d.h. Das Darmlumen vor und nach dem Tumor wird abgebunden und drauf geachtet, dass der Tumor selbst nicht gequetscht wird, um Impfmetastasen zu vermeiden:

Minimal-Invasive Operationen

Grundsätzlich sind alle beschriebenen Operationen auch laparoskopisch durchführbar. Aktuellste Daten aus einer prospektiv randomisierten Multicenterstudie zur onkologischen und klinischen Sicherheit der laparoskopischen Chirurgie beim Kolonkarzinom (COST-Studie) belegen, dass die minimal-invasive Chirurgie (MIC) mit gleicher Sicherheit und vergleichbaren Ergebnissen wie die offene Chirurgie bei der Behandlung des Darmkrebses eingesetzt werden kann. Als potentielle Vorteile der MIC werden eine Verkürzung des postoperativen Krankenhausaufenthaltes und ein geringerer Bedarf an Schmerzmitteln durch den Einsatz der Laparoskopie (MIC) diskutiert. Werden in der operierenden Klinik bei konventionellen Eingriffen jedoch moderne postoperative Anästhesie, Schmerztherapie und Fast-Track-Konzepte verwendet, treten die Vorteile der MIC-Techniken zurück. Aus heutiger Sicht sind also beide Verfahren in erfahrener chirurgischer Hand für die Darmkrebsresektion hinsichtlich der Risiken und Ergebnisse vergleichbar. Gegenwärtig werden weltweit noch über 90% der Darmkrebspatienten mit konventioneller Chirurgie operiert.

In unserem Zentrum werden alle oben genannten Operationsverfahren auch minimal-invasive durchgeführt. Als Schwerpunkt sind die Hemikolektomie re. und die Sigmaresektion zu nennen. Weitere laparoskopischen Verfahren sind:

Laparoskopische Darmresektion (Sigmaresektion)

Keil- (Wedge-) oder Segmentresektion

Diese Operation wird in der Regel laparoskopisch durchgeführt, das heißt mit der Schlüssellochtechnik, und beinhaltet eine sehr limitierte Darmentfernung in Form eines Keils oder Abschnitts (Segment). Die Operation kann an allen Dickdarmabschnitten durchgeführt werden. Wir führen diese Operation bei breitbasigen Polypen (gutartige Darmveränderungen) durch, die koloskopisch nicht abgetragen werden konnten oder unvollständig abgetragen wurden. Die Operation erfolgt unter koloskopischer Überwachung, damit nur der erkrankte Darmabschnitt mit einem ausreichendem Sicherheitsabstand entfernt wird. Diese Operation wird meist nur in spezialisierten Zentren angeboten.

Postoperatives Management

Bei geplanten Eingriffen ist in den meisten Fällen die postoperative Nachbehandlung nach dem Fast-Track-Prinzip („Schnelle Schiene“) möglich. Hinter der Behandlungsmethode steht das Prinzip „wenig Stress bringt schnelle Erholung“.
Nach der Operation werden die Patienten nur kurzzeitig auf der chirurgischen Intensivstation betreut oder direkt auf die Normalstation verlegt. Noch im Operationssaal wird der Beatmungsschlauch, der vom Narkosearzt zur künstlichen Beatmung während der Operation genutzt wurde, entfernt. Schläuche zur Ableitung von Wundsekret aus dem Bauchraum (Drainagen) werden heutzutage nicht mehr verwendet oder nach kurzer Zeit entfernt. Eine Magensonde wird ebenfalls am Operationsende entfernt.
Eine Ableitung von Urin aus der Blase (Urinkatheter) bereitet keine Schmerzen und wird wenige Tage nach der Operation Tagen entfernt. Das bedeutet, dass Sie Am nachfolgenden Tag erhalten Sie ein normales Frühstück und die Kost wird zügig weiter aufgebaut.
Sie werden schon am Abend nach der Operation erstmals aufstehen und sich bewegen. Bereits am Operationstag trinken und essen Sie sogar einen Joghurt. Sie sollten am ersten Tag nach der Operation mit Hilfe der Schwestern/ Pflegern oder der Physiotherapeuten, wenn möglich, mehrere Stunden außerhalb des Bettes verbringen.
Um eine weitere zügige Mobilisation zu gewährleisten werden alle Sonden, Katheter und Drainagen so früh wie möglich entfernt oder wir verzichten ganz auf eine Anlage. Diese Maßnahmen sind wichtig, um einer Darmträgheit vorzubeugen und die Genesung zu beschleunigen. Um Schmerzen nach dem Eingriff zu vermeiden, erhält jeder Patient eine speziell adaptierte Schmerztherapie, eventuell in Kombination mit einem rückenmarksnahen Schmerzkatheter (epiduraler Schmerzkatheter). Wichtig ist in dieser Phase die aktive Teilnahme des Patienten am Genesungsprozess. Jeder Patient sollte sich so viel wie möglich außerhalb des Bettes aufhalten, d.h. im Stuhl sitzen und umherlaufen. Zur Vermeidung einer Thrombose oder Embolie werden Kompressionsstrümpfe und Heparininjektionen erforderlich. Die Hautnähte können in der Regel nach 10 Tagen entfernt werden.
Auf Wunsch kann jeder Patient mit einer Krebserkrankung über den Sozialdienst einen Kurantrag stellen.

Risiken, Komplikationen und bleibende Folgen

Jede Operation, auch ein Routine-Eingriff, birgt Risiken und Gefahren. Nicht nur der operative Eingriff an sich, sondern vor allem Begleiterkrankungen kardialer, pulmonaler und endokriner Ursache können zu Komplikationen führen. Bevor sich ein Patient einer Operation unterzieht, sollten daher vor dem Eingriff alle Risikofaktoren erfasst werden. Ziel ist es, zum Operationszeitpunkt das jeweilige Risiko des Patienten zu kennen und wenn möglich mittels vorbeugender Maßnahmen zu minimieren. Dies ist die Voraussetzung, dass Ihre Operation erfolgreich verlaufen wird und der Krankenhausaufenthalt kurz sein wird. Ein ganz wesentlicher Teil der präoperativen Vorbereitung besteht in der ausführlichen Information der Patienten über den exakten Ablauf der Operationsvorbereitung, der Operation sowie der Behandlung im Anschluss an die Operation. Sinn bzw. Notwendigkeit einzelner Maßnahmen sollten verstanden sein. Nur so kann der Patient aktiv und gut motiviert am Heilungsprozess teilhaben.
Dank moderner chirurgischer, anaesthesiologischer und intensivmedizinischer Methoden sind selbst ausgedehnte Operationen heutzutage für den Organismus weniger belastend und mit weniger Risiken und Komplikationen verbunden als noch vor einigen Jahren. Ziel nach der Operation ist, dass Sie weitgehend schmerzfrei sind, die Darmaktivität rasch wieder einsetzt und dass Sie rasch wieder „auf die Beine“ kommen. Dennoch können nach größeren Operationen im Bauchraum auch Störungen auftreten, die nicht nur das Wohlbefinden des Patienten beeinträchtigen, sondern bei auftretenden Komplikationen auch die Gesundheit gefährden und den Krankenhausaufenthalt verlängern. Ernst zu nehmende Komplikationen nach einer Darmoperation sind:

Blutungen

Eine Blutstillung wird während der Operation mit größter Sorgfalt durchführt. Das Hauptrisiko einer Nachblutung besteht innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Operation. Kleinste Blutgefäße oder Wundflächen, die am Ende der Operation nicht geblutet haben, können nach einer Operation zu bluten beginnen. Blutungen aus größeren Blutgefäßen sind extrem selten. Um solche Blutungen rechtzeitig zu erkennen, werden Sie engmaschig überwacht. Das Risiko einer relevanten Nachblutung ist mit 1% niedrig.

Anastomoseninsuffizienz

Eine relevante Komplikation ist eine Nahtundichtigkeit der beiden neu vernähten Darmenden, die typischerweise um den 7. postoperativen Tag auftritt. Man nennt dies Anastomoseninsuffizienz. Gründe hierfür sind in der Regel unzureichend durchblutete Areale an der Neuverbindung (Anastomose), die zu einer Undichtigkeit führt. Erhöhtes Risiko einer Undichtigkeit besteht bei Enddarmoperationen in der Nähe des Schließmuskels sowie nach einer erfolgten Bestrahlung. Die Rate an Anastomoseninsuffizienzen bei Darmkrebsoperationen sollte in guten Kliniken deutlich bei 2-3% liegen.
Warnsymptome sind im Verlauf zunehmende Bauchschmerzen sowie Fieber.

Wundinfektion

Bei jeder Operation ist die Bauchdecke gefährdet, durch Darmkeime verunreinigt zu werden. Es werden aus diesem Grund während der Operation immer spezielle Vorsorgemaßnahmen (Hygienevorschriften,
Antibiotikagabe) getroffen. Trotzdem können in bis zu 5% der Fälle Wundinfektionen auftreten. Diese sind meist harmlos, können aber den Krankenhausaufenthalt verlängern.

Darmlähmung

Nach einer Darmoperation arbeitet der Darm zunächst nicht, man bezeichnet dies als postoperative Darmlähmung. Dieser Zustand soll nach einer Operation möglichst kurz gehalten werden. Um dies zu erreichen, erhalten Sie bereits am ersten Tag nach der Operation zu trinken, vorübergehend darmstimulierende Medikamente und werden angehalten, sich zu bewegen. Unser Ziel ist, dass in den ersten 2-3 Tagen nach der Operation bereits Winde oder Stuhlgang abgeht.

Schmerzen

Jeder Patient reagiert nach einer Operation unterschiedlich stark mit Schmerzen. Wir wollen, dass Sie nach Ihrer Operation möglichst schmerzfrei sind und dass Sie an keinen unnötig starken Schmerzen leiden. Als schmerzfreier Patient können Sie frühzeitig mobilisiert werden. Dadurch wird die durch langes Liegen erhöhte Gefahr einer Beinvenenthrombose verringert. Es kann früher mit der für die Genesung wichtigen Krankengymnastik begonnen werden. Eine gute Schmerzmedikation ermöglicht eine verbesserte Atemgymnastik und verhindert eine Lungenentzündung. Sie erhalten aus den genannten Gründen automatisch nach Ihrer Operation von Ihrem Krankenpfleger/-pflegerin und Ihrem Arzt/Ärztin eine regelmäßige Schmerzmedikation sowie eine bei weiterhin vorhandenen Schmerzen abrufbare Bedarfsmedikation.

Andere Probleme

Die häufigsten Folgen nach einer Darmoperation können Verdauungsprobleme sein. Diese korrelieren mit dem Ausmaß des entfernten Darmabschnittes. Jedoch sollten die meisten Darmoperationen nach einer Gewöhnungszeit zu keiner größeren Beeinträchtigung der Stuhlqualität führen. Durch die Entfernung von Darmabschnitten kann es zu breiigen Stuhlgängen oder Durchfällen kommen. Je nachdem wie viel Dickdarm entfernt wurde, ist das Eindicken der Nahrungsreste eingeschränkt, so dass mehr Wasser im Darm verbleibt und ausgeschieden wird. Der Körper gewöhnt sich jedoch an diese Situation und es kommt im Verlauf zur verbesserten Stuhlqualität. Die Durchfälle nehmen ab. Zudem können anhaltende Durchfälle mittels Motilität hemmender oder eindickender Medikamente gut behandelt werden.
Ebenso kann ein vorübergehender oder dauerhafter künstlicher Darmausgang Folge einer großen Darmoperation sein. Dies ist allerdings sehr selten bei Operationen im Dickbereich.

Behandlung von Tochtergeschwülsten (Lebermetastasen)

Eine Heilung durch Operation kann somit unter Umständen sowohl bei bei Lymphknoten-Metastasen alsauch bei Tochtergeschwülsten der Leber erreicht werden.
Aber immer wenn der Tumor fortgeschritten ist, also durch die Wand des Darmes gewachsen ist oder
Metastasen erzeugt hat, sinkt die Chance, den Tumor allein durch die Operation zu heilen.
In solchen Fällen empfiehlt sich zusätzlich eine Chemotherapie („Adjuvante Chemotherapie“), wodurch die Heilungschancen verbessert werden.
Das weitere Vorgehen nach der Operation ergibt sich aus der Untersuchung der entnommenen Gewebe und wird im Tumorboard interdisziplinär festgelegt. Beim Dickdarmkrebs oberhalb des Mastdarms ist eine Strahlentherapie nicht sinnvoll.
Die Chemotherapie, die stadienabhängig im Anschluss an einen operativen Eingriff zur Verbesserung der Heilungschancen oder zur Metastasenbehandlung ansteht, zielt mit geeigneten Medikamenten (Zytostatika) auf sich schnell teilende Zellen und damit vor allem auf Tumorgewebe.
Die Therapie kann häufig ambulant erfolgen. In der Regel erhält der Patient je nach Notwendigkeit über einen Zeitraum von einem halben Jahr eine Chemotherapie.
Die Chemotherapie unterstützt den Erfolg der operativen Tumorentfernung und verbessert die
Heilungschancen. Bei sehr weit fortgeschrittenem Tumorstadium oder erneuten Tumorabsiedlungen verbessert die Chemotherapie die Lebensqualität und verlängert die Überlebenszeit.

Lebermetastasen

Tochtergeschwülste können auch u.a. mit einer Operation geheilt werden. Heute zählen Leberchirurgische Eingriffe zum Standard und sind in spezialisierten Zentren eine sichere Option.

Situs bei einem Patienten
Sicherheitsabstand

Präparat nach der Operation mit einem mit einer isolierten Metastase

Nach der Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft tritt eine Prognoseverbesserung auf, wenn der Lebertumor im gesunden entfernt werden kann (R0-Resektion), kein Tumorwachstum außerhalb der Leber besteht und letztendlich wenn ein Sicherheitsabstand von 1 cm eingehalten wird. Die Technik der Lebermetastasenchirurgie hat sich in den letzten Jahren standardisiert. Sie kann unter Beachtung der volumenorientierten, funktionellen Residualkapazität, d.h. welche Leberfunktion ist nach erfolgter Leberoperation zu erwarten, mit einer sehr niedrigen Komplikationsrate durchgeführt werden.

Hierbei ist erwähnenswert, dass am Computer virtuell eine Leberresektion geplant werden kann. Der Chirurg kann somit an der Computeranimation die Operation vorher üben. Im ganz rechten Bild ist das Präparat mit den Lebertumoren abgebildet. Der Sicherheitsabstand konnte eingehalten werden.

Der Chirurg kann sich die Leber dreidimensional ansehen. Er kann sowohl das verbleibende restvolumen
der Leber, die wegfallenden Teile der Leber, sowie das Präparat selbst anfärben.

Mittels moderner Instrumente, wie z.B. den CUSA-Dissektor kann blutarm operiert werden. Das Bild zeigt den so genannten CUSA-Dissektor – hiermit kann das Lebergewebe zerkleinert werden, so dass nur
alle wichtigen Gefäß- und Gallengangsstrukturen stehen bleiben. Diese können dann selektiv unterbunden werden. So ist es möglich, blutarm und schonend zu operieren.

Im unteren Bild wird der Situs nach kompletter Entfernung des rechten Leberlappens gezeigt:

Erst wenn das geborgene Präparat aufgeschnitten wird, wird die große Lebermetastase sichtbar:

Auch die minimal invasive Chirurgie hat in der Metastasenchirurgie der Leber Einzug bekomme. Bei Position der Tumoren am Leberrand ist durchaus auch eine laparoskopische Leberteilentnahme möglich, wie der folgende Film zeigt. Zum Schluss wird der Lebertumor mittels Bergebeutel über eine Minilaparotomie gewonnen.
Es gibt auch minimal invasive Verfahren bei Tochtergeschwülsten der Leber wie z.B. die Thermoablation.
In Studien konnte gezeigt werden, dass auch die Thermoablatin bei kleinen Lebermetastasen in kurativer Intention erfolgen kann.

Eine Alternatve hierzu stellt die Radiofrequenzablation dar. Sie kann wie die Theraoablation sowohl percutan, d.h. mit Nadeln die von außen ohne Operation in die Leber platziert werden oder auch minimal invasiv, d.h.
mit Hilfe der Laparoskopie durchgeführt erden:

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